Per condurre un buon esame clinico della mano occorre conoscerne sia la complessa anatomia funzionale, sia le varie tecniche e metodologie valutative. Una chiara e concisa registrazione, su schede prestampate, di ciò che viene evidenziato durante l’esame sono di fondamentale importanza per inquadrare i problemi, elaborare un piano di trattamento, monitorare l’evoluzione della patologia e quantificare le capacità funzionali residue. Dal momento che non esiste uno strumento valutativo universale, ci si avvale di una serie di metodi per misurare gli aspetti principali ( movimento, forza, sensibilità) responsabili dei deficit funzionali.
In questo centro si effettuano valutazioni di forza, articolarità e sensibilità mediante strumenti scelti in base alle proprietà psicometrica di affidabilità, validità, precisione e appropriatezza.
L’edema è un accumulo di fluidi e proteine, provocato generalmente da uno scompenso della permeabilità tra i capillari e gli spazi interstiziali. L’edema è una risposta iniziale che promuove la guarigione ma può divenire una grave complicanza in quanto coinvolge le strutture di movimento comportandosi come una colla causando fibrosi e rigidità progressive. Nell’arto superiore tende a raccogliersi nelle zone dove la cute è maggiormente elastica e morbida e a infarcire le articolazioni (anche quelle non coinvolte) che vengono distese conferendo alla mano una postura e un aspetto tipici : flessione del polso, estensione delle MF, flessione delle IF e scomparsa delle pliche cutanee.
Più è prolungata la persistenza dell’edema, maggiori saranno le conseguenze negative per i tessuti coinvolti, che si troveranno in uno stato di nutrizione alterata e ridotta e soprattutto permane lo stato flogistico dei tessuti lesionati.
Il metodo che prediligiamo in questo centro, per la valutazione dell’edema della mano è quello della “figura a 8” per gli edemi riguardanti mano-polso, mentre per le dita facciamo riferimento al metodo della calibrazione del massimo diametro.
Nella maggior parte dei casi, il dolore può rappresentare un fattore molto limitante nella riabilitazione della mano e dell’arto superiore. Attraverso un’attenta valutazione si può infatti distinguere il dolore come indice di danno reale o come esperienza emotiva, aiutandoci così a focalizzare e meglio indirizzare i metodi di trattamento.
Le scale di misura del dolore forniscono una quantificazione molto rapida e semplice dell’intensità del dolore. Nel nostro centro viene utilizzata la scala analogica visiva (VAS) che ha la forma di una linea orizzontale lunga 10 cm dove agli estremi sono presenti i descrittori numerici da 0 a 10. al paziente viene chiesto di quantificare l’intensità del proprio dolore ponendo una x nel punto ritenuto appropriato. La scala è di facile comprensione e la somministrazione è molto rapida. Vanta inoltre di avere una buona validità e una buona sensibilità .
La valutazione della forza in riabilitazione ha numerose utilità cliniche come ad esempio valutare l’efficacia del protocollo riabilitativo, monitorare l’evoluzione della riabilitazione e quantificare le capacità residue.
Il test di forza che meglio rappresenta la funzionalità della mano è quello della presa palmare (o GRIP) e quello delle pinze. Per eseguire misurazioni di forza di GRIP , lo strumento più affidabile è il dinamometro jamar il quale registra incrementi di 2Kg per volta e presenta la possibilità di regolare l’impugnatura in 5 posizioni di presa per meglio adattarsi alle differenti dimensioni della mano.
La misurazione delle pinze è invece affidata al pinch gauge idraulico in grado di rilevare fino a 27 Kg con incrementi di 0,5 per volta.
Il test è composto da 3 ripetizioni massimali della durata di 5 secondi l’una e intervallate da 10 secondi. Alla fine di ogni contrazione, il valore in Kg ottenuto, viene registrato nell’apposita scheda; finita la prova, si calcola la media aritmetica delle tre ripetizioni.
La valutazione dell’articolarità consiste nel misurare l’arco di movimento all’interno del quale l’articolazione è libera di muoversi.
Valutare il ROM ( range of motion) è indispensabile per monitorare l’andamento riabilitativo, per valutare e quantificare le capacità residue, e per meglio indirizzare i metodi rieducativi.
Fra i metodi di misurazione del ROM, quelli con i requisiti psicometrici migliori sono i goniometri.
Per la valutazione del polso viene utilizzato un goniometro universale a 360° che permette di visualizzare incrementi di 5°. Nella valutazione della mano e delle dita, si fa riferimento al metal finger goniometer che rileva incrementi di 5°.
Durante il test vengono seguite le procedure standardizzate dall’American Medical Association (AMA) e dall’ American Society of Hand Therapist (ASHT) al fine di rendere le misurazioni di articolarità valide e affidabili.
Il terapista sempre più frequentemente può trovarsi di fronte ad una diminuzione o perdita di sensibilità della mano come conseguenza di lesione nervosa.
La sensibilità può essere distinta in superficiale (dolorifica, termica e tattile), profonda ( batiestesica,cinestesica, barestesica, pallestesica) e combinata (discriminativa tattile , stereognosica, topognosica, grafestesica).
Di tutti questi stimoli i più comunemente valutati nel nostro centro sono la sensibilità dolorifica (tramite il test dello spillo), tattile ( tramite il test di Semmes-Weinstein) e discriminativa tattile (tramite il test disc Dellon)
L’esame più accurato per valutare la sensibilità protettiva è quello di chiedere al paziente di discriminare una parte accuminata e una parte arrotondata dell’ago.
L’esame viene effettuato solo sulla punta delle dita e l’esaminatore alternerà in modo casuale gli stimoli fra parte appuntita e parte smussa accertandosi che la zona sia stimolata almeno una volta da ciascuna terminazione dell’ago. A seconda delle risposte ottenute, il test ci darà indicazione inerenti la sensibilità protettiva ( se risulta essere intatta, assente o se è presente iperalgesia ).
Il Kit è costituito da 5 filamenti di nylon graduati e di spessore crescente, fissati perpendicolarmente a un bastoncino. Ciascun filamento applica una forza perpendicolare alla cute con un range compreso tra un minimo di 4,5mg ad un massimo di 447g.
L’esaminatore effettuerà 3 tocchi su ciascuna zona da testare con ciascun filamento mentre il paziente dovrà rispondere se avverte il tocco oppure no. A seconda del risultato finale potremmo ottenere informazione sul livello di sensibilità: normale, lieve diminuzione, perdita di sensibilità e nessuna sensibilità.
La sensibilità tattile discriminativa, cioè la distanza minima alla quale due punti vengono percepiti come distinti, indaga il numero di recettori tattili cutanei funzionanti e determina l’utilità della sensibilità per le attività quotidiane.
Il test della discriminazione dei 2 punti consiste nel fornire contemporaneamente due stimoli tattili ravvicinati sulla cute del paziente, misurando la minima distanza a cui il soggetto li avverte separatamente. Lo strumento utilizzato è il disc dellon.